TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA

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Estudio publicado en CD en 1999 por Laboratorios Esteve con el título
PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
bajo la dirección del Dr. Turón

fascículo 9

TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVIOSA

Un programa de tratamiento de anorexia nerviosa tiene como objetivo prioritario la recuperación ponderal, muchos de los pensamientos alterados con respecto a comida, peso o figura están sustentados por la malnutrición.

La normalización de la dieta y los hábitos alimentarios son un paso fundamental en el proceso terapéutico. En segundo lugar está resolver los problemas psicológicos, familiares o sociales concurrentes en la anorexia nerviosa.

I. Recuperación ponderal

La rehabilitación nutricional y la normalización dietética corrige las secuelas físicas y psicológicas que la malnutrición perpetúa, estas secuelas psicológicas tardan bastante tiempo en normalizarse después de haber conseguido la recuperación ponderal, éste debe ser el objetivo inicial del tratamiento de la anorexia nerviosa.

II. Tratamiento dietético

Es muy variada la opinión de si la realimentación debe partir de unos contenidos calóricos normales o bien reiniciarla a partir de dietas bajas en calorías, los diferentes autores no se ponen de acuerdo, si iniciarse en una dieta normal o si progresivamente se debe aumentar la cantidad de calorías. A pesar del riesgo aparente de una realimentación de valor calórico normal, en la práctica no suelen presentarse complicaciones, especialmente si ha sido evaluada correctamente.

No ocurre lo mismo con la alimentación nasogástrica y la parenteral con las que se deberá ser extraordinariamente prudente y este método no debe ser nunca el recurso frente a la falta de personal, o como solución excesivamente médica ante una paciente que esconde, tira, o pone dificultades a la alimentación.

Bien distinto es que en el programa de tratamiento dietético se incluya la alimentación por sonda como refuerzo negativo frente a una actitudes puntuales de rechazo de la alimentación, en esos casos puede estar aconsejada la sonda, pero sólo aplicada de una manera puntual, en un programa concertado y nunca dejarla permanente, que no sea una comodidad y sí un recurso terapéutico.

III. Tratamiento psicológico

El tratamiento psicológico es la piedra angular de un buen programa terapéutico en la anorexia nerviosa. Es bien sabido que las intervenciones psicoterápicas son poco efectivas en las fases más graves de la enfermedad, las pacientes malnutridas y en bajo peso se muestran extremadamente refractarias a la psicoterapia y difícilmente se observan cambios cognitivos hasta que no se ha recuperado determinado peso.

En este sentido la psicoterapia de apoyo, las técnicas de relajación y las sesiones psicoeducativas facilitarán el que la paciente no vea el programa conductual como excesivamente coercitivo dándole la visión de que únicamente está ingresada para ganar peso.

La terapia cognitivo conductual se ha revelado en la última década como la más efectiva en el tratamiento de la anorexia nerviosa y estudios controlados avalan su eficacia.

Para el modelo conductual la anorexia nerviosa sería un conjunto de conductas reforzadas por factores ambientales, que gratifican la delgadez, y por estímulos aversivos provocadores de ansiedad, la anoréxica no comería para evitar la ansiedad que le provoca pensar en el aumento de peso.

IV. Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico en la anorexia nerviosa está indicado como coadyuvante de las técnicas de modificación de conducta y como tratamiento de la psicopatología asociada, especialmente la depresión.

Con una acción más específica sobre el apetito se utiliza la ciproheptadina, un antihistamínico orexígeno especialmente indicado en la anorexia restrictiva y mucho menos en la purgativa.

De más amplia difusión han sido los antidepresivos, tanto la amitriptilina como la clomipramina se han mostrado efectivas en la anorexia nerviosa especialmente cuando se ha constatado la existencia de depresión asociada. Los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos son los inconvenientes más importantes excepto la ganancia de peso que conlleva su utilización

. Los modernos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se han utilizado en el tratamiento de la anorexia nerviosa.

V. Terapia familiar

Aunque al principio se mantenía a la familia alejada del tratamiento de las muchachas anoréxicas, progresivamente se fue implicando a la familia en los programas de tratamiento, tanto a nivel ambulatorio como en régimen de hospitalización.

VI. Régimen de tratamiento

Para la elección del régimen de tratamiento, ingreso hospitalario, hospital de día o tratamiento ambulatorio, no debemos guiarnos únicamente por el peso y la salud física del paciente, hay otros índices que nos ayudarán a tomar una decisión clínica muchas veces trascendental. Aunque el programa sea ambulatorio igualmente se precisa un programa de intervención complejo y bien estructurado que contemple las tres áreas de intervención: el peso, la figura y las cogniciones. Se necesita un programa de monitorización de comidas que asegure una dieta capaz de revertir el proceso de la malnutrición y facilite la intervención psicoterápica.

La familia deberá tener una información exhaustiva de la patología, sus complicaciones físicas y los riesgos de ciertas conductas de las pacientes, no sólo de la necesidad de tratamiento sino también cuál es el más correcto y qué modelo es el más efectivo. Otro aspecto a valorar por la familia y la propia paciente son los costes del tratamiento, no únicamente los costes económicos: aunque los seguros sociales costeen los gastos, en esta patología hay otros costes: la paciente tal vez deba sacrificar temporalmente estudios o trabajo y la familia al monitorizar y controlar sus conductas relacionadas con la alimentación deberá organizar y organizarse de manera diferente.

Tratamiento en hospitalización

En pacientes con poca motivación, inestabilidad psicológica, trastorno psiquiátrico asociado y un ambiente familiar poco cooperador, es recomendable el ingreso, y obligado ante pérdidas del 25 al 30% del peso correspondiente en aquel momento según edad y estatura.

La intervención terapéutica sobre una paciente anoréxica en régimen de hospitalización precisa de un programa de tratamiento minucioso y exigente, compartido y aceptado por todas las personas que tratan a estas enfermas. Es preciso que este equipo sea multidisciplinario, formado por médicos, psicólogos, enfermeras y auxiliares; anotaremos con un énfasis especial que es imprescindible la formación y habilidad de todo el personal para el tratamiento de estas patologías, especialmente el de enfermería, sin cuyo concurso es muy difícil plantear un tratamiento en hospitalización. A este personal los psiquiatras y los psicólogos deben formarlo, asesorarlo y supervisarlo a través de programas de formación continuada.

Indicaciones de la hospitalización

a/ Complicaciones físicas

Ya hemos repasado anteriormente cuáles son las complicaciones médicas más usuales, la cuestión primordial está en decidir cuál es el marco hospitalario adecuado: las áreas médicas o las psiquiátricas. En principio debemos considerar que si la complicación es severa: infecciones severas, graves desequilibrios metabólicos, importantes y crónicas alteraciones cardiovasculares o patología mayor abdominal, los cuidados deben ser dispensados en las áreas médicas, en ocasiones quirúrgicas y desgraciadamente en algunos casos por los servicios de medicina intensiva.

Con pérdidas de peso superiores al 15% con complicaciones médicas no graves tales como: anemias ferropénicas, hipoproteinemias, alteraciones electrolíticas agudas y reversibles o alteraciones funcionales del aparato digestivo, está mejor indicado el ingreso en unidades psiquiátricas.

b/ Pérdida de peso

La pérdida de peso severa, más del 25 al 30% del que les corresponde por edad y talla, es motivo suficiente y justificado para la hospitalización. Generalmente en estos casos la hospitalización precoz, y un tratamiento intensivo mejora el pronóstico al abortar el proceso de elaboración de las cogniciones alteradas con relación al peso, figura y la alimentación. En estas ocasiones el programa ambulatorio, más lento, puede dar lugar a la estructuración de más patología.

c/ Complicaciones psíquicas

Ansiedad: Cuando la ansiedad ante el alimento, actuando éste como estímulo fóbico, sea muy intensa, la paciente puede quedar bloqueada, si el tratamiento ambulatorio y la ayuda familiar se muestran incapaces de resolver esta situación, se puede considerar la oportunidad de ingresar a la paciente. Igual determinación se puede tomar cuando la paciente presente una depresión severa o más aún si presenta ideas de suicidio. La desadaptación social, las dificultades para comunicarse con otras personas, su familia, amigos o terapeuta, pueden crear una situación de fracaso ante el tratamiento ambulatorio.

d/ Crisis de las relaciones familiares

Los trastornos de la alimentación y la anorexia nerviosa en particular, provocan un deterioro progresivo de las relaciones familiares, no sólo la establecida entre la paciente y sus padres o la paciente y su cónyuge, también se alteran las relaciones entre los diferentes miembros de la familia con la paciente, y entre ellos mismos; los padres se culpabilizan entre sí, hay rivalidades entre los hermanos que incluso les hacen abandonar el hogar paterno prematuramente, los esposos delegan el cuidado y responsabilidad en las madres de las pacientes y todos se ven impotentes ante el conflicto.

e/ Mala respuesta al tratamiento ambulatorio

Si la paciente ha fracasado en el tratamiento ambulatorio, por razones de la propia patología: aparición de complicaciones médicas, insuficiente o lento incremento de peso, aparición de psicopatología depresiva con riesgo autolítico e intensas y persistentes alteraciones cognitivas. Por una mala adhesión al tratamiento ambulatorio: pacientes que no se adaptan a los programas terapéuticos preestablecidos. Por una insuficiente colaboración del medio familiar.

EN ESTOS CASOS ESTARÁ INDICADO EL TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACIÓN

f/ Tratamiento en Hospitales de Día

Un eslabón intermedio entre el tratamiento ambulatorio y la hospitalización está en la utilización de hospitales de día, que en los casos menos graves pueden sustituir a la hospitalización completa. Las ventajas de los hospitales de día está en la reducción de tasa de ingresos hospitalarios, siempre precarios en camas disponibles, la no separación de los pacientes de su ambiente habitual y ser marco adecuado de actividades que ni el medio ambulatorio ni el hospitalario facilitan: tareas de información, sensibilización de la población y programas de prevención; cursos de formación de personal, atención más permanente, grupos sociales y familias y programas de tratamiento más intensivos a un mayor número de pacientes.

En un programa de hospital de día el tratamiento se basa esencialmente en la terapia grupal, la mayor parte de las actividades son en grupo. Estos grupos se dedican unos esencialmente al tratamiento de la alimentación alterada: grupos de educación alimentaria, nutrición y cocina, monitorización de comidas y autocontrol. Otros grupos están orientados hacia el control del peso, evaluación, valoración de la figura y reestructuración de las cogniciones erróneas. Una tercera línea de terapia grupal esta dedicada al tratamiento de las relaciones personales y familiares, la asertividad, la expresión y el control del ejercicio.

Tabla 1. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

-Pérdidas de peso de un 25 a 30%, del que corresponde en aquel momento por edad y estatura.

-Enfermedades físicas, secundarias o no a la anorexia, que requieran hospitalización, por ellas mismas o porque asociadas a la anorexia les imprime mayor gravedad.

-Trastornos psiquiátricos graves: ansiedad, depresión y riesgo de suicidio.

-Grave conflicto familiar generado por el trastorno alimentario.

-Fracaso confirmado y reiterado del tratamiento ambulatorio o del hospital de día.

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